Apendicite, Causas, sintomas e tratamento: doença

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sábado, 22 de setembro de 2012

Cuidados no tratamento da doença de Crohn em pediatria

Devido ao risco de problemas osteoarticulares, não é aconselhável o uso de ciprofloxacino em crianças e adolescentes em vista da existência de alternativas eficazes. O tratamento da doença de Crohn em crianças tende a ser mais agressivo com o uso de imunomoduladores como a azatioprina em fases mais precoces, evitando o emprego prolongado de corticosteróides. O crescimento e o desenvolvimento puberal devem ser monitorizados. Caso haja retardo, fatores relacionados ao seu desencadeamento devem ser avaliados. As causas mais frequentes incluem redução na ingestão alimentar, perdas intestinais, inflamação e uso de corticosteroides. No caso de doença em atividade leve e contraindicação ao uso de corticosteroides, sugere-se a avaliação em serviço especializado de referência, para que seja considerada terapia nutricional com dieta polimérica. Crianças com doença de Crohn apresentam estas complicações com maior frequência do que as com retocolite ulcerativa. Caso haja indicação de terapia anti-TNF, o infliximabe está aprovado para a faixa etária entre 6 e 17 anos; mas o adalimumabe não está aprovado para uso pediátrico.

Tratamento da doença de Crohn

A terapia clínica visa reduzir, controlar os níveis de inflamações ocorridas no sistema gastrintestinal, que resultam em sintomas diversos, e esses sintomas devem ser tratados, já que não se sabe a real etiologia causadora da doença de Crohn. A doença de Crohn é controlada através de acompanhamentos cuidadosos pelo especialista, e às vezes envolve a necessidade de intervenção cirúrgica. Os pacientes acometidos da doença devem ter cuidado com a dieta, sendo que, em casos de acometimento ileal deve-se evitar as fibras em excesso para assim evitar-se possível obstrução, e em casos de esteatorréia, a menor ingestão de gordura melhora a diarréia, e tudo isto depende da gravidade da doença. Algumas pessoas não se sentem bem com a ingestão do leite, devido a deficiência de enzima lactase. É tida uma atenção especial quanto a dieta, no que se diz, as deficiências nutricionais. Nesses casos são indicados a nutrição de forma balanceada enteral ou parenteral, dependendo do caso. O tratamento da doença de Crohn é complexo, exigindo habilidades clínicas e cirúrgicas em algumas situações. A abordagem clínica é feita com aminossalicilatos, corticosteroides, antibióticos e imunossupressores e objetiva a indução da remissão clínica, a melhora da qualidade de vida e, após, a manutenção da remissão. A abordagem cirúrgica é necessária para tratar obstruções, complicações supurativas e doença refratária ao tratamento clínico9. No momento não há evidência para a indicação de ácidos graxos ômega 3 ou probióticos. Também não há evidências atuais para a indicação de talidomida ou terapia tuberculostática objetivando o controle da doença de Crohn. Não existem estudos controlados com ciclosporina para pacientes com doença de Crohn, embora, devido à gravidade do quadro, baseados em estudos não controlados, alguns autores recomendem o uso de ciclosporina. As pesquisas com terapia isolada com antibióticos para o controle da atividade inflamatória são pequenas e não têm mostrado resultados conclusivos. Além disso, a toxicidade com o uso prolongado, como neuropatia periférica com metronidazol, bem como o potencial de indução de resistência antimicrobiana, têm sugerido que antimicrobianos isoladamente não devam ser utilizados para o tratamento da doença de Crohn, a despeito do uso clínico corrente. Devem ser indicados quando há suspeita de complicação infecciosa, como abscessos, e para o tratamento de fístulas. Os pacientes tabagistas com doença de Crohn devem receber orientações para parar de fumar. Além disso, existem dados na literatura sugerindo que os pacientes devem evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides, que podem agravar as manifestações da doença. Pacientes com doença de Crohn têm risco aumentado, embora ainda não estimado, de câncer de cólon, e pacientes em uso de imunossupressores têm risco aumentado de linfoma não Hodgkin. Há evidência indireta de que rastreamento de câncer de cólon com colonoscopia possa reduzir a mortalidade por câncer de cólon nestes pacientes. O tratamento da doença de Crohn é definido segundo a localização da doença, o grau de atividade e as complicações. As opções são individualizadas de acordo com a resposta sintomática e a tolerância ao tratamento. Sulfassalazina, mesalazina e antibióticos não têm ação uniforme ao longo do trato gastrointestinal, enquanto corticosteroides, imunossupressores e terapias anti-TNF parecem ter uma ação mais constante em todos os segmentos gastrointestinais.

sexta-feira, 21 de setembro de 2012

Sintomas da doença de Crohn

As manifestações clínicas da doença de Crohn são dependentes da localização e extensão do acometimento da lesão do tecido agredido. Quando o acometimento é no íleo, então temos a enterite regional clássica da doença de Crohn. O diagnóstico pode ser demorado, e as crises frequentes vão agravando o tecido agredido, e muitas das vezes resulta em complicações que levam o indivíduo a passar por intervenções cirúrgicas. Por outro lado, em alguns pacientes as crises podem se apresentar em intensidade menor e algumas das queixas podem ser evidenciadas como diarréia, vômitos, febre, emagrecimento, perda de peso, dores abdominais e palpação. O paciente pode possuir a doença e permanecer assintomático por meses e anos. A dor abdominal e a palpação são devido a inflamação transmural que pode resultar em fibrose e estreitamento da luz intestinal. O vômito ou êmese é a expulsão forçada do conteúdo digestivo pela boca, de forma reversa ao movimento normal. O sistema autonômico atua de forma a preceder a manifestação emética, resultando em ânsia, náuseas, salivação, sudorese, alterações arrítmicas e respiratórias. Há forte contração de forma reversa nos músculos abdominais, isso diminui a pressão intratorácica, e ocorre contração contínua do antro e a ação do peristaltismo reverso forçam o conteúdo gástrico pelo esfíncter esofágico inferior ao esôfago flácido. O vômito é controlado pelo centro do vômito no bulbo, onde estímulos elétricos causam vômitos instantâneos sem ânsia, em outra área bulbar pode resultar em ânsia sem vômito. Este centro é ativado por impulsos aferentes provenientes de diversas partes do corpo. Em tese, o vômito é uma forma do corpo expulsar substâncias que podem ser nocivas e/ou tóxicas ao organismo, contudo, o vômito prolongado pode acarretar deficiências, quanto ao balanço de líquidos, eletrólitos, hipocalemia e alcalose metabólica. Em alguns casos ocorre o acometimento do cólon, onde podem ser evidenciados perda de sangue fecal oculto ou pouco visível, isso pode resultar em anemia ao longo do tempo e esse quadro pode levar ao diagnóstico precoce da doença. A perda de peso é comum, devido a má absorção relacionada ao intestino delgado e da diminuição da ingestão de alimento com a finalidade de evitar os sintomas e também as crises de vômito. Podem surgir crises sistêmicas como sudorese noturna, febre, mal-estar e dores articulares. Em alguns casos o diagnóstico inicial pode ser confundido com doenças que apresentam sintomas semelhantes a doença de Crohn, dentre estas pode-se citar, apendicite aguda, síndrome do intestino irritável, colite ulcerativa e retocolite ulcerativa dentre outras. As manifestações extra-intestinais podem surgir e são associados a sintomas da doença, incluindo artrite, eritema nodoso, piodermatite gangrenosa, úlceras aftosas da boca, uveíte, anemias, cálculos urinários, colangite esclerosante, sacroileíte, baqueteamento das pontas dos dedos, pericolangite hepática leve inespecífica. O surgimento de sinais e sintomas extraintestinais podem preceder o surgimento dos sintomas intestinais. São típicos o aparecimento laboratoriais que mostram a deficiência de vitamina B12, folato, albumina e ferro, além de apresentarem leucocitose, trombocitose, elevada taxa de hemossedimentação e presença de sangue oculto nas fezes. O surgimento de fístulas são comuns na maioria dos pacientes e promovem ligação entre a parte acometida com vísceras pélvicas ou órgãos adjacentes, podendo também serem formados para o exterior atravessando a parede abdominal, região perianal e enterovaginal. Os pacientes portadores da doença de Crohn progressiva e prolongada fazem parte do grupo de risco a desenvolverem câncer do trato gastrintestinal, porém em menor proporção quando comparado com colite ulcerativa.

Diagnóstico da doença de Crohn

Pode-se suspeitar da doença de Crohn com base no histórico médico, mas o diagnóstico final depende do resultado dos exames solicitados. A lista geralmente inclui:

Exames de sangue
Radiografias e tomografias computadorizadas do intestino
Endoscopias e biópsias das partes superior e inferior do intestino e parasitas

Causas da doença de Crohn

Atualmente, acredita-se que a doença de Crohn ocorra devido a fatores genéticos e ambientais. Por razões desconhecidas, o sistema imunológico torna-se excepcionalmente ativo contra o organismo do próprio indivíduo. Ele não ataca apenas o intestino. Às vezes, ataca outros órgãos como a pele, os olhos ou o fígado.

Epidemiologia da doença de Crohn

A doença de Crohn ocorre no mundo inteiro, mas há variação acerca da incidência e prevalência da doença entre o plano geográfico. Sabe-se que é maior a frequência nos países desenvolvidos do ocidente, sendo muito frequente em populações da Europa e América do Norte, sendo que atualmente há aumento considerável em todo o mundo. Há estudos que mostram a incidência da doença de Crohn na Suécia, Grã-Bretanha, América do Norte, África, Oriente Médio e Ásia. Pode ocorrer em qualquer idade, tendo maior frequência na segunda e terceira década de vida. Embora alguns autores citem o sexo a ser mais comum pelo acometimento desta patologia, verifica-se que isto não seja tão nítido. É uma doença comum em cidades urbanas e quase que inexistente em zonas rurais. Esta doença pode ser encontrada em qualquer classe étnica, porém é maior sua prevalência sobre os judeus. Há uma hipótese de que a genética poderá trazer ao mundo algum parente com a doença, principalmente entre os filhos.

Doença de Crohn

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal de origem não conhecida e caracterizada pelo acometimento focal, assimétrico e transmural de qualquer porção do tubo digestivo, da boca ao ânus. Apresenta-se sob três formas principais, inflamatória, fistulosa e fibroestenosante. Os segmentos do tubo digestivo mais acometidos são íleo, cólon e região perianal. Além das manifestações no sistema digestório, a DC pode ter manifestações extraintestinais, sendo as mais frequentes as oftalmológicas, as dermatológicas e as reumatologias. A prevalência e a incidência em países desenvolvidos situam-se em torno de 5:100.000 e 50:100.000 respectivamente. Uma estimativa da prevalência na cidade de São Paulo encontrou uma prevalência de 14,8 casos por 100.000 habitantes. A doença de Crohn inicia mais frequentemente na segunda e terceira décadas de vida, mas pode afetar qualquer faixa etária. A doença de Crohn não é curável clínica ou cirurgicamente e sua história natural é marcada por agudizações e remissões. A diferenciação entre doença ativa e em remissão pode ser feita com base no Índice de Harvey-Bradshaw (IHB), que é mais simples e mantém uma boa correlação com o Índice de Atividade da doença de Crohn, correlação de Pearson = 0,93 (P = 0,001)4, padrão-ouro para a caracterização dos estágios da doença. Um paciente é considerado em remissão sintomática quando está sem sintomas (IHB igual ou abaixo de 4) e sem uso de corticosteróide. Pacientes que necessitam de corticosteroide para permanecer assintomáticos são classificados como corticodependentes, não sendo considerados em remissão, devido ao risco de toxicidade do tratamento prolongado. Pacientes com doença leve a moderada (IHB igual a 5, 6 ou 7) costumam ser atendidos ambulatorialmente, toleram bem a alimentação, estão bem hidratados, não apresentam perda de peso superior a 10%, sinais de toxicidade, massas dolorosas à palpação ou sinais de obstrução intestinal. Pacientes com doença moderada a grave (IHB igual ou acima de 8) usualmente estão com o estado geral bastante comprometido e têm seus sintomas acompanhados de um ou mais dos seguintes, febre, perda de peso, dor abdominal acentuada, anemia ou diarreia frequente (3 a 4 evacuações ou mais por dia). Pacientes com manifestações acentuadas/fulminantes usualmente tem IHB maior do que 8, tiveram insucesso com o tratamento ambulatorial ou apresentam febre alta, vômitos persistentes, sinais obstrutivos intestinais, sinais de caquexia, sinais de irritação peritoneal ou com abscessos intra-abdominais. Resposta clínica significativa (redução no IADC igual ou superior a 100 pontos) equivale a uma redução de 3 pontos ou mais na escala IHB, com uma margem de erro de 16%, usualmente em favor de uma maior sensibilidade no diagnóstico de resposta clínica ao utilizar-se o IHB.

Epidemiologia e etiologia da Doença inflamatória intestinal

A incidência da Doença inflamatória intestinal é variável de acordo com a região geográfica estudada. Em países desenvolvidos do hemisfério norte a incidência é elevada, particularmente nos Estados Unidos, no Reino Unido e nos países da Escandinávia (5-20/100000 habitantes). Por outro lado, na América do Sul, na Ásia e na África a Doença inflamatória intestinal é considerada rara (0,5/100000 habitantes). Entretanto, no Brasil, há indícios de que a incidência tem aumentado, principalmente em relação à Doença de Crohn. O pico de incidência da Doença inflamatória intestinal ocorre entre 15 e 30 anos de idade, observando-se também um outro pico, mais tardio, entre 60 e 80 anos de idade. A Retocolite Ulcerativa afeta igualmente homens e mulheres; por outro lado, na Doença de Crohn, há ligeira predominância do sexo feminino em relação ao sexo masculino (1,8:1,1). A Doença inflamatória intestinal ocorre com maior frequência entre os judeus (particularmente entre os Ashkenazi), seguido dos brancos, negros e asiáticos. Entre familiares de primeiro grau de portadores de Doença inflamatória intestinal o risco de desenvolvimento da doença é 4 a 20 vezes superior àquele observado na população geral. Estes dados fazem supor que a susceptibilidade para desenvolver Doença inflamatória intestinal é hereditária; além disso, sabe-se que a contribuição da predisposição genética para Doença inflamatória intestinal é mais importante na Doença de Crohn em relação à Retocolite Ulcerativa. Outra evidência da influência do fator genético é a observação de que, particularmente na Doença de Crohn, há risco significativamente maior entre os gêmeos monozigóticos quando comparados aos gêmeos dizigóticos. Acredita-se que a Doença inflamatória intestinal resulte da ativação inapropriada e contínua do sistema imunológico da mucosa do aparelho digestivo frente a diferentes estímulos (tais como infecções e drogas). A resposta imunológica anormal é facilitada tanto por alterações na permeabilidade intestinal quanto do sistema imune. Admite-se, também, a participação de outros fatores, dentre os quais os fatores genéticos e ambientais. A prevalência é maior em áreas urbanas em relação às áreas rurais e em classes socioeconômicas mais elevadas em relação às classes mais baixas. Na Doença de Crohn o risco é maior entre os fumantes, o inverso ocorrendo entre os portadores de Retocolite Ulcerativa. O uso de antinflamatórios não esteroidais pode desencadear exacerbação da Doença inflamatória intestinal, possivelmente relacionado à alteração da barreira do epitélio intestinal. A flora intestinal parece desempenhar papel fundamental no desencadeamento da moléstia.

Doença inflamatória intestinal

A doença inflamatória intestinal é definida como inflamação crônica intestinal idiopática, com grande variação na forma de apresentação clínica, englobando dois tipos principais de moléstias:

Retocolite ulcerativa
Doença de Crohn

O diagnóstico diferencial entre as duas moléstias nem sempre é fácil. Em cerca de 5% dos casos, apesar dos dados clínicos, laboratoriais, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos, não é possível fazer a classificação correta. Esta situação é denominada de Colite Indeterminada. O diagnóstico destas doenças tem impacto não só para os pacientes (comprometendo, muitas vezes, o “status” emocional e/ou o desenvolvimento físico), como também para a sociedade, porque pode afetar indivíduos em fase produtiva da vida, que muitas vezes necessitam de atendimento multidisciplinar e do uso de medicamentos de alto custo, por tempo prolongado.

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